Apply here.The Mary’s Gift program at Healthy Wise County provides free mammogram screenings to low-income, uninsured, or under-insured women in Wise County. Name/Nombre Email Address/Correo Electrónico * Address/Dirección Address 1 Address 2 City State/Province Zip/Postal Code Country Telephone/Teléfono (###) ### #### Age/Edad Date of Birth/Fecha de nacimiento: How did you hear about us?/¿Cómo se enteró del programa Mary’s Gift? Friend/family Social Media Other Do you have private health insurance?/¿Tiene seguro privado? Yes/Sí No/No Are you on Medicaid?/¿Tiene Medicaid? Yes/si No/no Are you on Medicare?/¿Tiene Medicare? Yes/Sí No/No Family Size/Tamaño de la familia Names, Ages & Relationship of Household Members/Nombres, edades y relación los miembros del hogar Is anyone in the home working?/¿Alguien en su hogar trabaja? Yes/Sí No/No Name of Employed/Nombre del empleado Type of Work/Tipo de trabajo Gross Monthly Household Income/Ingreso mensual bruto del hogar Rent / House Payment - Renta/ Pago de la casa Food/Alimentos Electric/Electricidad Phone/Teléfono Gas for car/Gasolina para el auto Medication/Medicinas Have you ever had a mammogram?/¿Alguna vez se ha hecho una mamografía? Yes/Si No/No Are you having any problems with your breasts?/¿Tiene algún problema con sus senos? Yes/Sí No/No Verification/Verificación I verify that the information I have provided is truthful and accurate to the best of my knowledge. (Confirmo que la información que he proporcionado es verdadera y exacta, según mi conocimiento) Thank you!
